OBJECTIVE: To identify factors associated with decision to enrol in a community health insurance (CHI) scheme. METHODS: We conducted a population-based case-control study among 15 communities offered insurance in 2004 in rural Burkina Faso. For inclusion in the study, we selected all 154 enrolled (cases) and a random sample of 393 non-enrolled (controls) households. We used unconditional logistic regression (applying Huber-White correction to account for clustering at the community level) to explore the association between enrolment status and a set of household head, household and community characteristics. FINDINGS: Multivariate analysis revealed that enrolment in CHI was associated with Bwaba ethnicity, higher education, higher socioeconomic status, a negative perception of the adequacy of traditional care, a higher proportion of children living within the household, greater distance from the health facility, and a lower level of socioeconomic inequality within the community, but not with household health status or previous household health service utilization. CONCLUSION: Our study provides evidence that the decision to enrol in CHI is shaped by a combination of household head, household, and community factors. Policies aimed at enhancing enrolment ought to act at all three levels. On the basis of our findings, we discuss specific policy recommendations and highlight areas for further research.

OBJETIVO: Identificar los factores asociados a la decisión de contratar un seguro médico comunitario (SMC) de reciente creación. MÉTODOS: Realizamos un estudio de casos y controles basado en la población entre 15 comunidades a las que se ofreció la posibilidad de acogerse a un seguro en 2004 en zonas rurales de Burkina Faso. Seleccionamos para el estudio a la totalidad de los 154 hogares asegurados (casos) y a una muestra aleatoria de 393 hogares no asegurados (controles). El estudio de la asociación entre el hecho de estar o no asegurado y un conjunto de factores relacionados con el cabeza de familia, el hogar y la comunidad se realizó mediante una técnica de regresión logística incondicional (aplicando la corrección de Huber-White para tener en cuenta los conglomerados a nivel de la comunidad). RESULTADOS: El análisis multifactorial efectuado reveló que la contratación del SMC estaba asociada a la etnia Bwaba, la enseñanza superior, un mayor estatus socioeconómico, una imagen negativa de la atención tradicional, la presencia de una mayor proporción de niños en el hogar, una mayor lejanía del establecimiento de salud y un menor nivel de desigualdad socioeconómica dentro de la comunidad, pero no con el estado de salud de los miembros del hogar o con la utilización previa de los servicios de salud. CONCLUSIÓN: Los datos de nuestro estudio parecen indicar que la decisión de acogerse al SMC está determinada por una combinación de factores relacionados con el cabeza de familia, el hogar y la comunidad. Las políticas de fomento de la contratación de un seguro deberían intervenir en esos tres niveles. A partir de nuestros resultados, analizamos determinadas recomendaciones normativas y destacamos diversos ámbitos para realizar nuevas investigaciones.

OBJECTIF: Identifier les facteurs associés à la décision de s'affilier à un régime d'assurance-maladie communautaire récemment mis en place. MÉTHODES: Nous avons mené une étude cas-témoin en population parmi 15 communautés du Burkina Faso auxquelles avait été proposée en 2004 une assurance-maladie. Comme sujets de l'étude, nous avons sélectionné 154 individus parmi les membres de ces communautés s'étant affiliés au régime et un échantillon aléatoire de 393 foyers ne s'étant pas affiliés (témoins). Nous avons fait appel à une analyse par régression logistique non conditionnelle (en appliquant une correction de Huber-White destinée à tenir compte de la possibilité de grappage au niveau communautaire) pour étudier l'association entre le statut d'affiliation et une série de caractéristiques relatives au chef de famille, au foyer et à la communauté. RÉSULTATS: L'analyse multivariée fait apparaître une association entre l'affiliation à ce régime et l'appartenance à l'ethnie Bwaba, un niveau d'éducation ou un statut socioéconomique élevés, une perception négative de l'efficacité des soins de type traditionnel, une proportion importante des enfants vivant dans le foyer, l'éloignement de l'établissement de santé et un faible niveau d'inégalité socioéconomique au sein de la communauté, mais n'indique aucun lien avec l'état de santé du foyer ou un recours antérieur de celui-ci à des services de santé. CONCLUSION: Notre étude a apporté des preuves de l'influence sur la décision d'affiliation au régime d'assurance-maladie communautaire d'une combinaison de facteurs relatifs au chef de famille, au foyer et à la communauté. Les stratégies visant à augmenter le taux d'affiliation doivent agir à l'ensemble de ces trois niveaux. A la lumière de ces résultats, nous avons examiné certaines recommandations politiques et mis en évidence des aspects à étudier de manière plus approfondie.

OBJECTIVE: Insecticide-impregnated bednets and curtains have been shown by many studies to be effective against malaria. However, because of possible interactions with immunity development, treated bednets may cause no effect at all or even an increase in malaria morbidity and mortality in areas of high transmission. To clarify this issue, we did a randomized controlled trial to assess the long-term effects of bednet protection during early infancy. METHODS: A total of 3387 neonates from 41 villages in rural Burkina Faso were individually randomized to receive either bednet protection from birth (group A) or from age 6 months (group B). Primary outcomes were all-cause mortality in all study children and incidence of falciparum malaria in a representative subsample of the study population. FINDINGS: After a mean follow-up of 27 months, there were 129 deaths in group A and 128 deaths in group B rate ratio (RR) 1.0 (95% confidence interval (CI): 0.78-1.27)). Falciparum malaria incidence was lower in group A than in group B, during early (0-5 months) and late infancy (6-12 months) (RR 3.1, 95% CI: 2.0-4.9; RR 1.3, 95% CI: 1.1-1.6) and rates of moderate to severe anaemia were significantly lower during late infancy (11.5% vs 23.3%, P = 0.008), but there were no differences between groups in these parameters in children older than 12 months. CONCLUSION: The findings from this study provide additional evidence for the efficacy of insecticide-treated nets in young children living in areas of intense malaria transmission.

OBJETIVO: Numerosos estudios han demostrado que los mosquiteros y cortinas tratados con insecticida son eficaces contra la malaria. Sin embargo, debido a una posible interacción con el desarrollo de inmunidad, los mosquiteros tratados pueden no tener efecto alguno o incluso aumentar la morbilidad y la mortalidad por malaria en las zonas de alta transmisión de la enfermedad. A fin de aclarar este interrogante, realizamos un ensayo controlado aleatorizado para evaluar los efectos a largo plazo de la protección con mosquiteros durante la lactancia temprana. MÉTODOS: Se distribuyó aleatoriamente a 3387 recién nacidos de 41 aldeas de la Burkina Faso rural para que recibieran protección mediante mosquiteros a partir ya fuese del nacimiento (grupo A) o de los 6 meses de edad (grupo B). Los resultados primarios fueron la mortalidad por todas las causas en todos los niños estudiados, y la incidencia de malaria por falciparum en una submuestra representativa de la población estudiada. RESULTADOS: Después de un seguimiento medio de 27 meses, se contabilizaron 129 defunciones en el grupo A y 128 defunciones en el Grupo B (razón de tasas (RR): 1,0 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,78-1,27)). La incidencia de malaria por falciparum fue menor en el Grupo A que en el Grupo B, durante la lactancia temprana (0-5 meses) y durante la lactancia tardía (6-12 meses) (RR: 3,1, IC95%: 2,0-4,9; RR: 1,3, IC95%: 1,1-1,6), y las tasas de anemia moderada o grave fueron significativamente inferiores durante la lactancia tardía (11,5% frente a 23,3%, P = 0,008), pero las variables consideradas no difirieron entre los grupos en los niños mayores de 12 meses. CONCLUSIÓN: Los resultados de este estudio aportan nuevos datos indicativos de la eficacia de los mosquiteros tratados con insecticida en los niños pequeños que viven en zonas de alta transmisión de malaria.

OBJECTIF: De nombreuses études ont démontré l'efficacité contre le paludisme des moustiquaires de lit et des rideaux imprégnés d'insecticide. Toutefois, en raison d'interactions possibles avec le développement de l'immunité, les moustiquaires de lit peuvent n'avoir aucun effet réducteur sur la morbidité et la mortalité palustres dans les zones à forte transmission ou même les aggraver. Pour éclaircir cette question, on a donc réalisé un essai contrôlé randomisé visant à évaluer les effets à long terme de la protection assurée par les moustiquaires de lit au cours des premiers mois de la vie. MÉTHODES: Au total, 3387 nourrissons de 41 villages de zones rurales du Burkina Faso ont été tirés au sort individuellement pour être protégés par une moustiquaire de lit soit dès la naissance (groupe A) soit à partir de l'âge de 6 mois (groupe B). Les résultas préliminaires concernaient la mortalité toutes causes confondues pour l'ensemble des enfants inclus dans l'étude et l'incidence du paludisme à falciparum dans un sous-échantillon représentatif de la population étudiée. RÉSULTATS: Après un suivi de 27 mois en moyenne, on a enregistré 129 décès dans le groupe A et 128 décès dans le groupe B, soit un rapport de 1,0 (intervalle de confiance 95 % (IC) : 0,78-1,27). L'incidence du paludisme à falciparum était plus faible dans le groupe A que dans le groupe B, aussi bien entre 0 et 5 mois qu'entre 6 et 12 mois (RR 3,1, IC 95 % : 2,0-4,9 ; RR 1,3, IC 95 % : 1-1,6) et les taux d'anémie modérée à grave étaient sensiblement plus faibles entre 6 et 12 mois (11,5 % contre 23,3 %, p = 0,008), mais aucune différence n'a été constatée entre les groupes pour ces paramètres chez les enfants de plus de 12 mois. CONCLUSION: Les résultats de l'étude apportent une preuve supplémentaire de l'efficacité des moustiquaires imprégnées d'insecticide dans la protection du jeune enfant vivant dans une zone à transmission palustre intense.

OBJECTIVE: To quantify the extent of catastrophic household health care expenditure and determine the factors responsible for it in Nouna District, Burkina Faso. METHODS: We used the Nouna Health District Household Survey to collect data on 800 households during 2000-01 for our analysis. The determinants of household catastrophic expenditure were identified by multivariate logistic regression method. FINDINGS: Even at very low levels of health care utilization and modest amount of health expenditure, 6-15% of total households in Nouna District incurred catastrophic health expenditure. The key determinants of catastrophic health expenditure were economic status, household health care utilization especially for modern medical care, illness episodes in an adult household member and presence of a member with chronic illness. CONCLUSION: We conclude that the poorest members of the community incurred catastrophic health expenses. Setting only one threshold/cut-off value to determine catastrophic health expenses may result in inaccurate estimation leading to misinterpretation of important factors. Our findings have important policy implications and can be used to ensure better access to health services and a higher degree of financial protection for low-income groups against the economic impact of illness.

OBJETIVO: Cuantificar los gastos catastróficos de los hogares en atención sanitaria y determinar los factores responsables de esos gastos en el distrito de Nouna, Burkina Faso. MÉTODOS: Utilizamos la Encuesta de Hogares del distrito de salud de Nouna para reunir datos sobre 800 familias durante 2000-2001. Los factores determinantes del gasto catastrófico de los hogares se identificaron mediante el método de regresión logística multifactorial. RESULTADOS: Aun a niveles muy bajos de uso de los servicios de salud y con un nivel moderado de gasto sanitario, entre el 6% y el 15% de los hogares del distrito de Nouna tuvieron que afrontar gastos catastróficos en salud. Los factores determinantes más importantes de ese tipo de gasto fueron el nivel económico, el grado de uso de la atención sanitaria por los hogares, especialmente en lo que respecta a los medios modernos de atención médica, los episodios de enfermedad sufridos por un miembro adulto de la familia, y la existencia de un miembro afectado por una enfermedad crónica. CONCLUSIÓN: Los miembros más pobres de la comunidad tuvieron que afrontar gastos catastróficos en salud. Si nos limitamos a fijar un valor umbral para determinar los gastos catastróficos, se corre el riesgo de hacer estimaciones inexactas que lleven a malinterpretar algunos factores importantes. Nuestros resultados tienen implicaciones normativas relevantes y pueden servir para lograr que los grupos de bajos ingresos gocen de un mejor acceso a los servicios de salud y de un mayor grado de protección financiera frente a las consecuencias económicas de las enfermedades.

OBJECTIF: Le but était de mesurer l'étendue des dépenses de santé catastrophiques des ménages et de déterminer les facteurs responsables de cette situation dans le district de Nouna au Burkina Faso. MÉTHODES: Nous avons utilisé, pour notre analyse, l'enquête sur les ménages dans le district sanitaire de Nouna pour recueillir des données sur 800 ménages en 2000-2001. Les déterminants des dépenses catastrophiques des ménages ont été déterminés par analyse en régression par analyse en régression logistique multivariée. RÉSULTATS: Même à de très faibles niveaux d'utilisation des soins de santé et avec des montants modestes de dépenses, 6 à 15 % de l'ensemble des ménages du district de Nouna devaient faire face à des dépenses de santé catastrophiques. Les principaux déterminants des dépenses catastrophiques en matière de santé étaient la situation économique, le recours à des soins de santé par le ménage, et notamment à des soins médicaux modernes, les épisodes morbides chez un membre adulte du ménage et la présence d'un membre atteint d'une maladie chronique. CONCLUSION: Nous en avons conclu que les membres les plus pauvres de la communauté étaient exposés à des dépenses de santé catastrophiques. Le fait de ne fixer qu'une seule valeur seuil/limite pour déterminer les dépenses de santé catastrophiques peut se traduire par une estimation inexacte, conduisant à une mauvaise interprétation de facteurs importants. Nos conclusions ont des répercussions non négligeables sur le plan des politiques et peuvent servir à garantir un meilleur accès aux services de santé et un degré plus élevé de protection financière contre les conséquences économiques de la maladie pour les groupes à faible revenu.

OBJECTIVE: The aim of the study was to quantify the effect of risk factors for childhood mortality in a typical rural setting in sub- Saharan Africa. METHODS: We performed a survival analysis of births within a population under demographic surveillance from 1992 to 1999 based on data from a demographic surveillance system in 39 villages around Nouna, western Burkina Faso, with a total population of about 30 000. All children born alive in the period 1 January 1993 to 31 December 1999 in the study area (n = 10 122) followed-up until 31 December 1999 were included. All-cause childhood mortality was used as outcome variable. FINDINGS: Within the observation time, 1340 deaths were recorded. In a Cox regression model a simultaneous estimation of hazard rate ratios showed death of the mother and being a twin as the strongest risk factors for mortality. For both, the risk was most pronounced in infancy. Further factors associated with mortality include age of the mother, birth spacing, season of birth, village, ethnic group, and distance to the nearest health centre. Finally, there was an overall decrease in childhood mortality over the years 1993-99. CONCLUSION: The study supports the multi-causation of childhood deaths in rural West Africa during the 1990s and supports the overall trend, as observed in other studies, of decreasing childhood mortality in these populations. The observed correlation between the factors highlights the need for multivariate analysis to disentangle the separate effects. These findings illustrate the need for more comprehensive improvement of prenatal and postnatal care in rural sub-Saharan Africa.

OBJETIVO: El objetivo del estudio fue cuantificar el efecto de los factores de riesgo de mortalidad en la niñez en un entorno rural típico del África subsahariana. MÉTODOS: Realizamos un análisis de supervivencia de los niños nacidos en una población sometida a vigilancia demográfica entre 1992 y 1999 basándonos en los datos de un sistema de vigilancia demográfica implantado en 39 aldeas cercanas a Nouna, en el oeste de Burkina Faso, con una población total de aproximadamente 30 000 habitantes. Se incluyó a todos los niños nacidos vivos durante el periodo del 1 de enero de 1993 al 31 de diciembre de 1999 en el área de estudio (n = 10 122) y sometidos a seguimiento hasta el 31 de diciembre de 1999. Como variable de resultado final se usó la mortalidad en la niñez por todas las causas. RESULTADOS: Durante el periodo de observación se registraron 1340 defunciones. En un modelo de regresión de Cox, una estimación simultánea de las tasas de riesgo mostró que los factores de riesgo de mortalidad más importantes eran la muerte de la madre y el hecho de ser gemelo. Para ambos, el riesgo era máximo durante la lactancia. Otros factores asociados a la mortalidad fueron la edad de la madre, el tiempo transcurrido desde el último parto, la época del año en que tuvo lugar el nacimiento, la aldea, el grupo étnico y la distancia al centro de salud más cercano. Por último, se produjo una disminución general de la mortalidad en la niñez a lo largo de los años 1993-1999. CONCLUSIÓN: El estudio respalda la idea de multicausalidad de las defunciones en la niñez en el África Occidental rural durante los años noventa, así como la tendencia general, observada en otros estudios, de disminución de la mortalidad en la niñez en esas poblaciones. La correlación observada entre los factores subraya la necesidad de realizar análisis multifactoriales para desimbricar los distintos efectos. Estos resultados ilustran la necesidad de una mejora más integrada de la atención prenatal y posnatal en el África subsahariana rural.

OBJECTIF: L'étude avait pour but de quantifier l'effet des facteurs de risque de mortalité infanto-juvénile dans un contexte rural typique d'Afrique subsaharienne. MÉTHODES: Nous avons effectué une analyse de survie chez les enfants d'une population couverte par un système de surveillance démographique de 1992 à 1999, en utilisant les données de ce système pour 39 villages situés autour de Nouna, dans l'ouest du Burkina Faso. La population totale de la zone d'étude s'élevait à environ 30 000 personnes. Tous les enfants nés vivants pendant la période du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1999 dans cette zone (n = 10 122) et suivis jusqu'au 31 décembre 1999 ont été inclus dans l'étude. La variable considérée était la mortalité toutes causes confondues chez l'enfant. RÉSULTATS: Au cours de la période d'observation, 1340 décès ont été enregistrés. L'utilisation d'un modèle de Cox pour obtenir une estimation simultanée du risque relatif associé à chaque facteur a montré que les facteurs de risque de mortalité les plus importants étaient la mort de la mère et le fait d'être issu d'une naissance gémellaire. Dans les deux cas, le risque était plus prononcé pendant la première enfance. Parmi les autres facteurs associés à la mortalité figuraient l'âge de la mère, l'intervalle entre les naissances, la saison de naissance, le village, le groupe ethnique et la distance au centre de santé le plus proche. On a enfin observé une diminution globale de la mortalité infanto-juvénile sur la période 1993-1999. CONCLUSION: L'étude confirme la multiplicité des causes de décès chez l'enfant dans les régions rurales d'Afrique de l'Ouest pendant les années 1990 et la tendance générale, déjà observée dans d'autres études, à une diminution de la mortalité infanto-juvénile dans ces populations. La corrélation observée montre qu'une analyse multivariée serait nécessaire pour distinguer les effets individuels de chaque facteur de risque. Ces résultats illustrent la nécessité d'améliorer de façon plus complète les soins pré- et postnatals dans les régions rurales d'Afrique subsaharienne.